Bienvenidos a el departamento de ARCHIVOS MÉDICOS
en El Hospital Children’s Mercy.
ENGLISH
Estamos localizados en la planta baja (G) en El Hospital Children’s Mercy en esta dirección:
2401 Gillham Road
Kansas City, Missouri 64108
Horas Hábiles: 8:00 AM a 5:30 PM lunes a viernes
Teléfono: (816) 234-3455
Fax: (816) 234-3458
INSTRUCCIONES PARA OBTENER LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN
En esta pagina, usted puede hacer lo siguiente:
INSTRUCCIONES PARA SOLICITAR COPIAS DE ARCHIVOS MÉDICOS
Paciente, padre, o tutor legal pueden solicitar copias de archivos médicos al llenar esta autorización de liberación de información:
Authorization for Use or Disclosure of Medical Information
(Inglés)
Autorización para el uso o revelación de información médica
(Espanõl)
Por ley, una autorización específica debe ser firmada para liberar copias de archivos del departamento Developmental and Behavioral Sciences (ciencias de desarrollo y comportamiento) y/o la Clínica Psiquiatrita del Niño:
Authorization for Use or Disclosure of Psychological/Psychiatric Information
(Inglés)
Autorización para el uso o revelación de información psicológica o psiquiátrica
(Espanõl)
Una autorización para liberar una copia de el archivo médico de un paciente debe de ser completada con el nombre del paciente y fecha de nacimiento. La autorización debe de ser firmada por el paciente (si el paciente tiene o es mayor de 18 años) o el tutor legal del paciente, y debe de ser fechada dentro de un (1) año de recibida. Autorizaciones son validas por un año. Una vez que una autorización valida es recibida, nosotros responderemos a su petición dentro de 30 días.
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DESCRIPCIONES DE INFORMACIÓN
ARCHIVO COMPLETO*
Incluye CADA pieza de documentación del expediente médico en archivo y CADA documento electrónico del expediente médico. Cargos son explicados abajo.
INFORMACIÓN PERTINENTE
Incluye toda documentación pertinente a la diagnosis del doctor, resultados de examenes, y tratamiento por los últimos dos (2) años. No hay cargos por este servicio.
HISTORIAL DE VISITA
Incluye una lista de visitas a El Hospital Children’s Mercy o una de sus clínicas desde 1987 al presente. No hay cargos por este servicio.
INFORMACIÓN ESPECIFICA
Incluye visitas especificas a las clínicas, ingresos al hospital, tratamientos específicos, o resultados de exámenes. No hay cargos por este servicio.
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*CARGOS DE COPIA POR EL ARCHIVO COMPLETO
En Missouri, hay un cargo de suministro y mano de obra de $20.02, más $0.47 por pagina. Los cargos de Missouri se basan en el House Bill 1427 y la ley de Missouri 191.227 y 191.233, RSMo. (Efectivo el primero de febrero del 2009)
En Kansas, hay un cargo de mano de obra de $18.18, mas $0.60 por pagina por las primeras 250 paginas, y $0.43 por pagina para paginas adicionales. Los cargos de Kansas son basados sobre Kansas Statue No. 65-4971. (Efectivo el primero de enero del 2009)
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PAGO
Nosotros le enviaremos por correo una carta de cargos antes de copiar el expediente médico para usted. Pagos pueden ser hechos en efectivo o por tarjeta de crédito en la oficina del cajero. El departamento de Archivos Médicos acepta cheques y giros postales.
Si es necesario enviar copias a el doctor, hospital, o escuela, no hay cargo alguno.
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INSTRUCCIONES PARA SOLICITAR CAMBIOS A LA INFORMACIÓN DE SALUD
Paciente, padre, o tutor legal pueden solicitar una enmienda (cambio o corrección) a la información de salud usando esta forma:
Request for Amendment of Health Information
(Solicitud para la Correcion de Informacion de Salud)
(bilingüe Inglés/Espanõl)
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INSTRUCCIONES PARA ACCESO LIMITADO A LA INFORMACIÓN DE SALUD
Paciente, padre, o tutor legal pueden solicitar limitar el acceso, uso, o revelación de información de salud protegida del paciente de tratamiento, pago, u operaciones de cuidado de salud al usar esta forma:
Request for Restrictions to the Use and Disclosure of Protected Health Information
Solicitud Para la Restricción del uso y Revelación de Información de Salud Medica Protegida
PRINTER FRIENDLY
(bilingüe Inglés/Espanõl)
Request for Restrictions to the Use and Disclosure of Protected Health Information
Solicitud Para la Restricción del uso y Revelación de Información de Salud Medica Protegida
FILL-IN-THE-BLANK**
(bilingüe Inglés/Espanõl)
**FILL-IN-THE-BLANK form can be used only if you have Microsoft Word.
You can type your information into the form, then print it.
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INSTRUCCIONES PARA AUTORIZAR INTERCAMBIO VERBAL DE INFORMACIÓN
Una autorización escrita para que intercambiemos información verbalmente (por teléfono o en persona) con otra instalación o individuo debe ser completada y firmada por el paciente, padres, o tutor legal. La autorización debe ser firmada por el paciente (si el paciente tiene o es mayor de 18 años) o el tutor legal del paciente, y debe ser fechada en cuestion de un (1) año de recibida. La autorización es valida por uño, a menos de que sea revocada antes.
Authorization to Exchange Medical Information
(Inglés)
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